醫保待遇統一標準將出, 國傢醫保局明確這些項目不報銷

醫療保障待遇清單征求意見一年零四個月之後,目前已進入正式出臺的最後階段。這項清單將對包括住院門診起付線、報銷比例等醫保待遇提出國傢的統一標準。

進入11月以來,國傢醫保局密集回復瞭多份要求將醫保外項目納入醫保報銷的提案議案。國傢醫保局遵循之前公佈的《醫療保障待遇清單》(征求意見稿)中的原則,對應當由公共衛生資金負擔的或是健身體檢等項目,都做出明確的否定答復。

醫療保障待遇清單將界定政府醫療保障的責任邊界,以實現保障水平的公平適度。在實現全國醫療保障水平一體化的同時,也將引導地方和群眾實現合理穩定的預期。

制定國傢醫保待遇清單是自國傢醫保局成立以來的一項重要工作,已寫入瞭我國醫保改革的綱領性文件《中共中央國務院關於深化醫療保障制度改革的意見》中。此前受到疫情影響,這項改革有所擱置,據第一財經瞭解,目前國傢醫保局正在緊鑼密鼓地推進醫保待遇清單出臺。

國務院也在為這項改革加碼。11月6日召開的國務院常務會議提出,在國傢基本公共服務清單基礎上,結合實際探索建立民生支出清單管理制度,先行在教育、醫保領域試點並逐步擴大范圍。

體檢、早篩等項目不列入醫保報銷

去年7月公佈的《醫療保障待遇清單》(征求意見稿)列出瞭七項醫保基金不予支付的項目,包括應當從工傷保險基金中支付的,應當由第三人負擔的,應當由公共衛生負擔的,在境外就醫的,體育健身、養生保健消費、健康體檢,不符合基本醫療保險藥品目錄、診療項目范圍、醫療服務設施標準所規定項目范圍的等。

就像往年一樣,今年兩會期間仍然有很多委員代表提出瞭多種多樣的將醫保外項目列入醫保報銷的提案議案,比如將農村體檢、慢性病早期篩查等費用納入醫保。

國傢醫保局對於這些提案議案都給予瞭否定的答復,主要的依據是《中華人民共和國社會保險法》第三十條明確規定,應當由公共衛生負擔的醫療費用不納入基本醫療保險基金支付范圍,故體檢等項目應通過公共衛生服務等渠道予以解決。

醫保待遇統一標準將出, 國傢醫保局明確這些項目不報銷-圖1

按照我國目前的制度安排來看,主要通過公共衛生服務體系逐步解決疾病預防控制、健康教育等問題,通過基本醫保體系逐步提高疾病治療保障水平通過大力發展商業保險滿足不同人群的不同健康需求。

對於一些地方代表提出要將地方特色中藥納入醫保目錄,國傢醫保局則強調醫保目錄全國統一的重要性。在2019年印發的《國傢基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》的通知中規定,各地應嚴格執行《藥品目錄》,不得自行制定目錄或用變通的方法增加目錄內藥品,也不得自行調整目錄內藥品的限定支付范圍。對於原省級藥品目錄內按規定調增的乙類藥品,應在3年內逐步消化。

癌癥基因檢測、重離子治療等項目則是由於考慮到醫保基金的承受力有限而難以納入。國傢醫保局稱,基本醫療保險籌資水平特別是城鄉居民醫保的籌資水平較低,2019年人均籌資僅800元左右。當前基本醫療保險制度主要還是立足於為群眾提供基本疾病治療保障。

建立全國統一的醫保待遇標準

當前醫保存在分散化和碎片化的政策,各地醫保待遇千差萬別,民眾難以形成統一的醫保待遇預期,今年兩會的提案議案也反映出瞭這些問題。針對當前的情況,《中共中央國務院關於深化醫療保障制度改革的意見》明確提出要實行醫療保障待遇清單制度。

清華大學醫療服務治理研究中心研究員廖藏宜接受第一財經采訪時表示,醫保待遇清單就是全國自上而下對基本醫療保險、大病保險和醫療救助在住院門診起付標準、支付比例和最高支付限額等,提出瞭國傢的統一標準。

國傢醫保局在回復提案時透露,正在研究推進醫保待遇清單管理的思路,擬通過確定基本保障內涵、厘清待遇支付邊界、明確政策調整權限、規范決策制定流程,提出基本制度、基本政策、基金支付范圍,指導地方進一步規范統一制度框架和政策設置,促進制度長遠可持續發展。

廖藏宜表示,建立醫保待遇清單的好處在於界定瞭政府醫療保障的責任邊界,一方面要保不足,另一方面也不能過度福利化,體現基本醫療保險的“保基本”責任,保障水平是公平和適度的,糾正過度保障和保障不足等問題。

同時,也有利於實現全國醫療保障體系的政策一體化,推動國傢自上而下的決策科學化和管理規范化,促進基本醫療服務的均等化。有利於籌資和支付政策保持跟經濟發展水平相適應,實現我國醫保制度的可持續發展。

第一財經還從知情人士處瞭解到,出臺醫保待遇清單的目的之一是防止地方相互攀比。現在一些經濟發達地區會將提高醫保報銷待遇來作為政績或是吸引人才之舉,引發周邊地區的不滿。在征求意見時,一些經濟發達地區認為通過自有財力來提高醫保待遇不應該被限制。由此可見,國傢標準和地方標準如何進行協調是醫保待遇清單制定過程中的一個必須要認真權衡的問題。

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    所有的伟大,都源于一个勇敢的开始!
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